금감원 "실손보험서 정신과 질환도 보장받는다"

[김다운기자] 올 4분기부터 일부 정신과 질환도 실손의료보험에서 보장받을 수 있게 된다.

금융감독원은 24일 '국민체감 20대 금융관행 개혁' 과제 세부 추진계획 중의 하나로 '실손의료보험 가입자 권익제고 방안'을 발표했다.

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품으로 현재 가입자가 3천만명에 달한다.

금감원은 제2의 국민건강보험으로 떠오른 실손의료보험에 대해 가입자 권익보호 측면에서 미흡하거나 문제점으로 지적되어 온 사항을 개선하기로 했다.

◆정신과 질환도 실손보험에서 보장

이번 개선안에 따르면 일부 정신과 질환은 실손의료보험에서 보장받을 수 있을 전망이다. 정신과 질환의 경우, 지금까지는 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외됐었다.

금감원은 "우울증, 소아청소년기 행동장애 등 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환(급여부분)은 신규 가입자에 대해 실손의료보험의 보장대상으로 추진한다"는 방침이다.

이에 따라 뇌손상에 인격·행동 장애 등으로 고통 받는 정신질환자의 의료비 부담이 완화될 수 있을 것으로 금감원은 보고 있다. 보상 정신질환의 범위는 보험업계와 협의 후 결정할 예정이다.

아울러 퇴원시 처방받은 약제비는 통원의료비가 아닌 입원의료비에 포함시키기로 했다. 입원의료비에 해당할 경우 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원만 보상받을 수 있어 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 발생해왔다.

하지만 앞으로는 퇴원과정에서 의사로부터 질병 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정해야 한다. 기존 가입자에게도 소급 적용된다.

정신과 질환 보장, 입원의료비에 약제비 포함은 올 4분기 내 추진된다.

◆중복가입자 자기부담금 10% 환급 예정

또 그동안 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급받았던 실손보험 중복가입자들은 자기부담금을 환급받게 된다.

그동안 보험사들은 명확한 약관 규정 없이 실손의료보험 중복가입자에게 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급해왔다. 금감원은 지급기준이 불명확한 상황에서 자기부담금을 공제했기 때문에 지금까지 미지급한 자기부담금을 지급토록 보험사에 권고할 방침이다. 자기부담금 환급금 규모는 250억~300억원 정도로 예상된다.

다만 앞으로는 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관에 명확히 규정하기로 했다.

금감원은 실손의료보험 중복가입을 막기 위해 상품판매시 가입자의 중복계약 여부 확인 및 의료비 초과 보상 불가 등에 관한 안내의무를 이행하지 않은 보험회사에는 과태료 부과 등의 제재방안도 마련한다.

실손의료보험은 중복가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과해 보상 받을 수 없다. 그러나 이런 사실을 모르고 불완전판매가 이뤄지는 경우가 적지 않아 전체 가입자의 6~7% 정도가 중복가입된 것으로 파악되고 있다.

◆보험금 청구, 병원 창구에서 간편하게 처리

보험금 청구 절차가 번거로워 청구를 포기하는 사례가 발생하는 것을 막기 위한 '간편청구시스템'도 구축된다. 가입자는 진료비 수납 시에 병원에 구두로 보험금정산청구를 요청하고, 신분증 확인 등만 거치면 되는 것이다.

가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가 전산프로그램을 통해 보험회사로 전송되고, 보험회사는 청구데이터 확인 후 보험금을 지급하게 된다.

간편청구시스템 구축은 의료법상 제3자에 대한 진료기록 사본제공에 대한 법적근거가 필요한 사안인 만큼 관계기관 협의를 거쳐 중장기적으로 추진할 계획이다.

이밖에 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준 명확화, 해외 장기체류자의 경우 보험료 납입 중지 등을 지원하는 제도도 도입될 예정이다.

금감원은 "실손의료보험의 보험금 지급기준이 가입자에게 유리하게 바뀜으로써 실손의료보험에 가입하고 있는 다수 국민들이 의료비 부담을 덜 수 있게 될 것"이라고 기대했다.

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